Násilie páchané na ženách - Domáce násilie
Vážený respondent,

Chcela by som Vás požiadať o vyplnenie dotazníka, ktorý je zameraný na problematiku domáceho násilia. Dotazník je anonymný a bude spracovaný výhradne pre výskumné účely. Pozostáva z 24 otázok. V týchto otázkach prosím označte odpoveď Vami prislúchajúcu.
Prosím zadajte vaše informácie:
Pohlavie
Vek
Miesto bydliska
1. Žijete s partnerom v manželstve?
áno
nie
 
2. Ako dlho žijete so svojím partnerom?
do jedného roka
do troch rokov
do päť rokov
viac ako päť rokov
 
3. Koľko členná je Vaša rodina?
dvojčlenná
trojčlenná
štvorčlenná
5 a viacčlenná
 
4. Stretli ste sa so situáciou, keď sa Vás partner snažil zosmiešniť v spoločnosti priateľov alebo známych?
áno
nie
možno
 
5. Hádate sa často so svojím partnerom?
áno
nie
možno
 
6. Obviňuje Vás partner pri hádke aj z vecí, za ktoré Vy nemôžete a neustále vyčíta krivdy z minulosti?
áno
nie
možno
 
7. Prekrúca Váš partner neustále skutočnosti vo svoj prospech a robí z Vás vinníka?
áno
nie
možno
 
8. Boli ste v situácii, že Vás partner napadol, či už fyzicky alebo psychicky, a potom sa Vám ospravedlňoval, že sa to už nezopakuje a nedodržal to?
áno
nie
možno
 
9. Izoluje Vás Váš partner od priateľov, rodiny, známych ?
áno
nie
možno
 
10. Hanbíte, či bojíte sa ísť s partnerom do spoločnosti pre jeho žiarlivostné scény?
áno
nie
možno
 
11. Vyhrážal sa Vám už parter, že Vás udrie, alebo Vám inak ublíži, ak nesplníte to, o čo vás žiada?
áno
nie
možno
 
12. Bol Váš partner v minulosti závislý na drogách, či alkohole, prípadne máte podozrenie, že tento problém pretrváva?
áno
nie
možno
 
13. Bol Váš partner v minulosti vo výkone trestu odňatia slobody?
áno
nie
možno
 
14. Boli ste už v situácii, keď sa Vás partner snažil pod vplyvom alkoholu, alebo inej drogy udrieť, alebo Vás donútil urobiť niečo, čo bolo výhradne proti Vašej vôli
áno
nie
možno
 
15. Báli ste sa niekedy vyjadriť svoj názor pred partnerom ?
áno
nie
možno
 
16. Ničil Vám partner niekedy osobné veci, či iný majetok?
áno
nie
možno
 
17. Bránil Vám partner chodiť do práce, nútil Vás dať výpoveď, alebo Vás inak obmedzoval vo Vašej kariére?
áno
nie
možno
 
18. Zakazoval Vám partner záľuby?
áno
nie
možno
 
19. Odopieral Vám partner jedlo, spánok, tekutiny?
áno
nie
možno
 
20. Vyhrážal, či zastrašoval Vás Váš partner a vyvolával vo Vás pocit úzkosti, strachu?
áno
nie
možno
 
21. Vynucoval si partner nasilu sexuálny styk, alebo Vás pri ňom nútil k veciam, ktoré Vám boli nepríjemné?
áno
nie
možno
 
22. Vymáhal od Vás partner peniaze formou fyzického alebo psychického nátlaku?
áno
nie
možno
 
23. Odopieral Vám partner prístup k financiám, či už Vašim, alebo rodinným?
áno
nie
možno
 
24. Myslíte si, že je na vás nejakým spôsobom páchané domáce násilie?
áno
nie
možno